الجذور الفلسفية للعلاج المعرفي السلوكي تعيننا على تفسير حدوده | من «سايكي»

بقلم: برادلي موراي

لا تصنف كل المشاكل النفسية على أنها مشاكل في التفكير. إن محاولة علاجها بالوسيلة المعرفية فقط، عن طريق العلاج المعرفي السلوكي، لن يسهم في تحقيق نمونا

تبلغ فاليري من العمر خمسًا وعشرين سنة وهي خريجة شغوفة، ومعطاءة، وقد كرّست وقتها لممارسة الأعمال التطوعية مع اللاجئين ووجهها بشوش على الدوام. ولكنها تعاني من نوبات اكتئاب حادة منذ سن المراهقة. توجه نقدًا لذاتها في لحظات اكتئابها، وتواجه صعوبة في النهوض من الفراش. في هذه الأوقات، تفكر بعض الأحيان بطفولتها المضطربة- حيث كانت والدتها طريحة الفراش بسبب الاكتئاب. اضطرت فاليري أن تضطلع بمسؤولية الوالدين، وتقديم الدعم المعنوي لوالدتها وأختها الصغرى. أثّرت هذه التنشئة على النمو العاطفي لدى فاليري. عندما بلغت سن الرشد، انتابها شعور بالخواء وبأن جزءًا من طفولتها قد فُقد. قررت فاليري أن تزور مركز الصحة النفسية في جامعتها، باحثة عن المساعدة، وبعد عدة جلسات من العلاج السلوكي المعرفي (CBT)، تعلمت أساليب جديدة للتفكير في حالتها المزاجية. ولكنها ما زالت تشعر بالضياع . بالنسبة إليها، لم ينجح العلاج المعرفي السلوكي في تطوير الجوانب المغمورة من ذاتها، التي أُهملت في صغرها. 

إن فاليري شخصية متخيلة، ولكني قابلت الكثير من المرضى على شاكلتها أثناء عملي، الذين لم يناسبهم العلاج المعرفي السلوكي. نعم، تشير الأبحاث باستمرار إلى أن المرضى الذين خضعوا لهذا النوع من العلاج من المرجح أن تتحسن حالتهم مقارنة بالذين لم يخضعوا لأي علاج (أو الأدوية الوهمية). صحيح أن العلاج المعرفي السلوكي (CBT)هو أحد العلاجات الأكثر استخدامًا، ومدروس جيدًا، ومموّل تمويلًا جيدًا في العالم، ومتاح في مراكز الصحة النفسية، والتطبيقات كذلك، ولكنه ليس مثاليًا.

يبحث المرضى أمثال فاليري على بديل، ولكنهم في الغالب لا يستطيعون تحديد موضع الخلل. أعتقد بأن مخاوفهم سوف تكون مفهومة بشكل أفضل إن سلّمنا بحقيقة أ،ه ليست كل مشاكلنا العاطفية في نضجنا ناشئة عن خلل في التفكير أو الاستدلال المنطقي. لا يمكن حل جميع المشاكل بسرعة من خلال ما يطلق عليه ممارسو العلاج المعرفي السلوكي (CBT) “إعادة البناء المعرفي”. فهم محدودية هذا النوع من العلاج النفسي يفرض علينا طرح سؤال معقد: هل يمكن للعلاج المعرفي السلوكي أن يساعدنا على تحقيق النمو النفسي المتكامل؟

للإجابة عن هذا السؤال، ينبغي أن ننظر إلى الدعامات المعرفية للعلاج السلوكي المعرفي. ترجع أصول هذه الفلسفة إلى الإغريق، في زمن الفلسفة الرواقية. في معظم الفلسفة الإغريقية نجد إيمانًا بقوة المنطق – والعديد من الفلسفات من بعدها عندما نعاني وفقًا لهذه الفلسفة، فذلك لأننا نسمح لعواطفنا بأن تملك زمامنا، وتدفعنا بعيدًا عن الواقع. يسمح لنا الاستدلال المنطقي، كما يزعم أولئك الفلاسفة الأولون، أن نتعلم عن أشياء لها قيمة فعلية، يشمل ذلك السعادة، وعيش حياة هانئة، وأن نحرر أنفسنا من المشاعر السلبية بما في ذلك الاكتئاب، والقلق، والحسد، والغيرة.

توصل أحد مؤسسي العلاج المعرفي السلوكي، الطبيب النفسي آرون بيك، إلى هذا الإرث الفكري في كتابه الشهير «الاضطرابات العاطفية والعلاج المعرفي» (1976م) – دليل مبكر للعلاج المعرفي السلوكي (CBT). كتب بيك بأن أسس العلاج المعرفي السلوكي يعود إلى آلاف السنين، في زمن الفلسفة الرواقية بلا شك، التي ارتأت بأن المفاهيم (أو المفاهيم غير الصحيحة) للأحداث بدلًا من الأحداث ذاتها هي سبب العواطف المؤذية.

تعلم التفكير في الأحداث بشكل مختلف هو ما يطلق عليه المعالجون “إعادة البناء المعرفي”. يهدف المعالجون النفسيون الذين يطبقون العلاج المعرفي السلوكي إلى تعليم المرضى تغيير أنماط التفكير لكي يتجنبوا التفكير المضل والنظر إلى الواقع نظرة أدق. يقدم بيك أحد الأمثلة في كتابه عن الاكتئاب 1979م، من جلسة أجراها مع مريض مكتئب. المريض كان طالبًا قد رسب في أحد اختباراته الجامعية، يسأله المعالج النفسي عن سبب شعوره بالاكتئاب بعد الرسوب. فالفشل للطالب، معناه استحالة الدخول إلى كلية الحقوق، وأنه ليس ذكيًا كما يجب ولا سبيل إلى السعادة بعد الآن. قدّم المعالج بعد هذا النقاش إلى المريض خلاصة القول:

إذن إن المعنى خلف رسوب الاختبار هو الذي يسبب لك التعاسة. في الحقيقة، أن تؤمن بأنك لن تكون سعيدًا هو عامل قوي من عوامل التعاسة، إذن فأنت تقع في فخ نصبته – بحكم التعريف، الفشل في دخول كلية الحقوق يضاهي استحالة السعادة.

وفقًا لبيك، إن معضلة المريض هي خلل في التفكير: الإيمان غير المنطقي بأن السعادة مرهونة بالقبول في كليات الحقوق.إن كان السبب في اكتئاب المريض هو تشوش في أفكاره، فبوسعهم أن يتجنبوا الاكتئاب من خلال تصحيح الوضع بالمنطق. حتى في يومنا هذا، بناءً على نموذج العلاج المعرفي السلوكي، فإن الاضطرابات النفسية عامة تتناسب مع هذا القالب: أن المريض يعاني من مما يسبب له مشاعر سلبية. مساعدة المريض على التفكير المنطقي سيساعده على التحسن. 

يعوّل العلاج السلوكي المعرفي كذلك على سبل سلوكية، من ضمنها “العلاج بالتعرض”. يطبق هذا العلاج في حالات مثل، خوف شخص من الكلاب، حيث يتغلب على مخاوفه من خلال مواجهة الكلاب وقضاء أوقات متزايدة. من منظور معالجي السلوك المعرفي أمثال بيك، الهدف من العلاج بالتعرض هو أن يتعلم المريض التفكير المنطقي من خلال تقديم أدلة واقعية تكشف لهم عن سبب عدم انسجام أفكاره مع الواقع. 

تطور العلاج المعرفي السلوكي منذ أن كتب بيك تلك الكتب في السبعينات. أُضيفت مجموعة من التقنيات، بما في ذلك اليقظة، والقبول. ولكن جوهريًا، يظل العلاج المعرفي السلوكي قائمًا على فكرة أن جذور الاضطرابات النفسية تعود إلى خلل في التفكير. وجود تفسير ثابت للمشاكل النفسية هي ميزة بالنسبة إلى أنصار العلاج المعرفي السلوكي. العالمة النفسية ليزلي سوكول هي أحد المناصرين. يخبرنا دليلها المستخدم من قبل مختصي العلاج المعرفي السلوكي، الدليل الشامل للعلاج المعرفي السلوكي (2019م)، بالمشاركة مع مارسي فوكس:

من الجدير أن نذكر، بأن جميع المشاكل النفسية تنطوي على مشاكل في التفكير، لذلك فإن إعادة البناء المعرفي يمكن أن تعين المرضى على تقييم عملياتهم الفكرية. استخدم طريقة طرح الأسئلة الموجهة لمساعدة المرضى على تعديل الأفكار المضللة أو العائقة حتى يتمكنوا من رؤية المواقف بطريقة أقل تحيزًا وأكثر فاعلية.

ليست مبالغة أن نقول، بأنك إن زرت متخصصًا في العلاج المعرفي السلوكي الذي يطبق علاجه بناء على الأسس الجذرية للعلاج النفسي، ثمة احتمال كبير بأن مشاكلك النفسية سوف تشخّص على أنها مشاكل في التفكير. ومن المتوقع كذلك أن الحل الذي سيقدمه المعالج سيهدف إلى تطوير عادات التفكير لديك والتي ستتيح لك تفسير الأحداث الواقعة في حياتك بشكل أدق.

يستند مفاد فكرة أن المشاكل النفسية هي في جوهرها مشاكل في التفكير على حكمة رواقية شهيرة: لا بد أن نتعلم رؤية الواقع. غالبية المرضى الذين التقيت بهم في عملي- بل غالبية الناس- قد ينتفعون من تنمية قدراتهم على التفكير بشكل أفضل. ليس من النافع أن نفسر أحداثًا في حياتنا على أنها مأساوية أو مهددة وهي ليست كذلك. إن توقفنا عن صب تركيزنا على الأفكار السلبية فقط، وفهم الحياة على أنها من السيء والجيد، يمكننا أن نعثر على السعادة. يحدث هذا التغير في التفكير حتى في أغلب جلسات العلاج النفسي غير السلوكي والمعرفي، باعتبار أن المرضى ينخرطون في حوار مع مستمع. محاولة تفسير المعاناة النفسية للفرد على أنها ناشئة كليًا من طريقة تفكيرهم ليست وسيلة نافعة في كل الأوقات. إن طبيعة غالب البشر معقدة. هذه النظرة المختزلة للمشاكل النفسية لا تستوفي حاجات الجميع. 

قبل ظهور العلاج المعرفي السلوكي، كان العلاج النفسي المسيطر آنذاك هو التحليل النفسي. العلاج النفسي التحليلي هو ما يخطر على بال العديد من الناس عند التفكير بالعلاج النفسي بالكلام: وحتى في يومنا هذا، تبقى هذه المدرسة النفسية أحد البدائل الأساسية للعلاج السلوكي المعرفي. عادة ما يطبق العلاج النفسي التحليلي عدة مرات أسبوعيًا، ويكون المريض في الغالب مستلقيًا على الكنبة. العلاج النفسي الديناميكي هو شكل من أشكال العلاجات النفسية الأقل حدة والناتجة عن التحليل النفسي. بخلاف العلاج المعرفي السلوكي، الذي عادة ما تستغرق جلساته عدة أسابيع، فإن العلاج النفسي التحليلي أو العلاج النفسي الديناميكي قد يستغرقان عدة أشهر أو سنوات. لا تشمل ومع الأسف، البرامج النفسية الممولة هذه العلاجات؛ مما يعني بأنه يتوجب على من يريد الخضوع للعلاج النفسي التحليلي أن ينفق مبلغ أكبر مقارنة بمن يخضعون للعلاج المعرفي السلوكي. للعديد من الناس، تكلفة العلاج قد تكون مستعصية. (عادة ما تكون معاهد تدريب العلاج النفسي التحليلي أفضل وجهة لمن يبحثون عن علاج منخفض التكلفة).

إن الفوارق بين العلاج المعرفي السلوكي والعلاج النفسي التحليلي كبيرة. في حين أن هيكل العلاج المعرفي السلوكي يستوجب أن يوجّه من المعالج- الذي سوف يكلّف المريض بفرضٍ في نهاية الجلسة- يترك المعالج في العلاج النفسي التحليلي الجلسة مفتوحة. يشجّع المريض على التحدث عن أي شيء يخطر في ذهنه براحة. في حين أن العلاج المعرفي السلوكي يشدد على استخدام مجموعة من الأدوات لتكوين عادات تفكير وسلوكات جديدة، يشمل العلاج النفسي السلوكي على عملية مستمرة، متعاونة ومغيّرة تضم كلا المعالج والمريض. أثناء العملية، يقوم المعالج، بين فترة وأخرى، بتسجيل أنماط قد تتكرر بشكل لا واعٍ من أحداث وقعت له في الماضي، هذه الأنماط المتكررة التي تُعرف باسم “تحويل”، قد تشير إلى صلب الصراعات النفسية من الطفولة أو المراهقة – عادة ما تكون الأوقات التي لم تلب فيها احتياج ما أثناء النمو. ولعل الفارق الأهم بين العلاج المعرفي السلوكي والعلاج النفسي التحليلي هو أن العلاج النفسي التحليلي لا يفسر كل المشاكل النفسية على أنها مشاكل في عملية التفكير. لا يوجد توقعات بأن هذه المشاكل يمكن حلها فقط من خلال مساعدة المريض على التفكير بشكل أدق وأوضح. 

هذا لا يعني بأن العلاج المعرفي السلوكي غير فعّال اطّلع على مقالة “لمَ يعتبر العلاج المعرفي السلوكي المعيار الذهبي للعلاج النفسي” (2018م) نُشرت في مدونة فرونتاير في طب النفس. يصحّ أن نقول بأن العلاج السلوكي المعرفي هو قائم على الأدلة وفعّال، ولكنها حقيقة كذلك بأن العلاج المعرفي السلوكي لم يساعد العديد من الناس. على سبيل المثال، أجريت دراسة قام طالب في عام 2018م بمراجعة 100 دراسة سابقة عن العلاج المعرفي السلوكي الذي وظّف لمعالجة اضطرابات القلق لدى البالغين. الغرض من هذه الدراسة هي فهم معدل التخفيف في العلاج المعرفي السلوكي. التخفيف بمعنى ألا يعود المريض مستوفيًا لأعراض اضطراب القلق، أو على الأقل عندما تتحسن حالة المريض تحسنًا ملحوظًا. كشفت الدراسة أن المعدل الإجمالي للتخفيف هو 51%. يعني هذا بأن العلاج المعرفي السلوكي فشل في تخفيف حوالي نصف المرضى- نصفهم لم ينتفعوا من العلاج في المستقبل البعيد.

نُشرت دراسة أخرى في عام 2017م في مجلة العلاج والبحث في السلوك، بحثت عمّا إذا كان تخفيف أعراض القلق والاكتئاب باتباع العلاج المعرفي السلوكي زائلة أم دائمة. تركز هذه الدراسة على العلاج المعرفي السلوكي الأقل حدة، والذي يشمل على توجيه ذاتي مدعوم بمواد تعليمية (طريقة أقل تكلفة لتطبيق العلاج المعرفي السلوكي، وهو آخذ بالانتشار). وجدت الدراسة أن حوالي نصف المرضى من الذين تحسنت أعراضهم عانوا من انتكاسة حادة عقب 12 شهر من اكتمال العلاج. للعديد من الناس الذين يعانون من القلق والاكتئاب، الخضوع للعلاج المعرفي السلوكي ليس حلًا دائمًا.

ومع ذلك يظل العلاج المعرفي السلوكي مسيطرًا. سعيًا لإتاحة الوصول إلى المراكز النفسية الصحية، تركز العديد من الخدمات العامة على تقديم العلاج المعرفي السلوكي. تتطلع إدارات الصحة العامة والإكلينيكية في أرجاء العالم إلى فكرة وجود علاج متاح وفعال. كما أن العديد من المرضى سوف يجدون العلاج المعرفي السلوكي مغريا من الجلسة الأولى، وأنه قادر على مدهم بتفسيرات للمشاكل، ولكن للمرضى أمثال فاليري يعتبر هذا الأسلوب صارمًا بحيث لا يدعم النمو والنضج للذين يرغبون به وسيكون من المحزن أن يشعر هؤلاء المرضى بأنهم فاشلون لمجرد أن مخاوفهم لا تنسجم مع نموذج العلاج المعرفي السلوكي. لا تصنف كل المشاكل النفسية على أنها مشاكل في عملية التفكير، ولا تتطلب كل المشاكل حلولًا من خلال إعادة البناء المعرفي. يمكن لأمثال فاليري، إن سنحت لهم الفرصة أن يتعاملوا مع تلك الأجزاء مع أنفسهم التي جرى نسيانها أو إهمالها من قبل المعالجين والتي تركز على الأدوات المعرفية لتصور الواقع بشكل أدق. بوسعهم إن أتيحت لهم الفرصة، أن يتعلموا عوضًا عن التعاطف مع أنفسهم القديمة. قد يستطيعون العثور على أنفسهم.

المصدر 

(وفق اتفاقية خاصة بين مؤسسة معنى الثقافية، ومنصة سايكي).

تُرجمت هذه المقالة بدعم من مبادرة «ترجم»، إحدى مبادرات هيئة الأدب والنشر والترجمة.

الآراء والأفكار الواردة في المقالة تمثّل وِجهة نَظر المؤلف فقط.